Ja, […] zamieszkały w […], legitymujący się dowodem osobistym o numerze i serii […], posiadający numer PESEL […], NIP […], udzielam niniejszym zezwolenia […] na rozpowszechnianie swojego wizerunku uwiecznionego na [...] w dniu [...] w [...]. Zezwolenie niniejsze obejmuje wykorzystanie mojego wizerunku w dowolnym utworze oraz w innych materiałach nie noszących cech utworu w rozumieniu prawa autorskiego, na dowolnym polu eksploatacji i nie jest ograniczone czasowo ani terytorialnie.
Kliknij zielony przycisk DOWNLOAD aby ściągnąć zezwolenie na dysk swojego komputera.
Po wyświetleniu się zezwolenia w nowym oknie naciśnij CTRL+S.